「超完整病例总结」1例胸椎管狭窄的外科治疗策略

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11-11 00:32 首页 唯医

作 者:崔 轶   解放军昆明总医院


病例前言

本例患者除了有胸椎管狭窄,同时合并小脑共济失调,以及腰椎管狭窄。患者行走失稳的步态上述三种疾病都可能引起,但是真正的原因需要详细的查体以及相关影像学检查,术前鉴别诊断很有必要。

同时患者存在多个节段的连续型黄韧带骨化,而手术方案的选择是依据临床症状进行责任节段的处理,还是依据影像学及临床表现进行大范围的椎管扩大减压,这是每一个术者需要思考的问题。同时术中如何彻底而安全的进行全椎板切除,有哪些手术方式以及相应的操作技巧。

不同手术方式的选择,需要使用的工具以及术中操作技巧都有所差别。每个术者都有自身的手术习惯及操作技巧,但归根结底,无论哪种减压方法的选择,都要在力保患者安全的情况下,进行尽可能的彻底椎板切除减压。

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 病例介绍

患者信息

患者,女,50岁,主因“双下肢麻木7个月,加重伴行走不稳3月”入院。

查 体

患者步入病房,跛行步态。脊柱无畸形,棘突及椎旁压痛及触压痛(-)。右肘关节伸直受限。脐水平以下10cm、双侧腹股沟、会阴处、双侧大腿、双侧小腿及双足皮肤感觉麻木,左侧为重。右手尺侧小指及环指尺侧皮肤感觉麻木,胸部皮肤感觉正常。双上肢肌张力正常,右手骨间肌萎缩较健侧萎缩。双下肢肌张力稍高,肌肉无萎缩。髂腰肌左/右=3+/3+,余双下肢肌力4-5级。双上肢肌力正常。直腿抬高试验及加强试验(-);股神经牵拉实验(-);颈神经牵拉试验(-);椎间孔挤压及分离试验(-);右肘关节尺侧Tinel征+;Hoffman征(-);跟膝腱反射活跃,肱二头肌反射、肱三头肌反射及桡骨膜反射减弱。病理征(-);Romberg征(+),左侧指鼻试验欠佳。

术前患者步态:详见患者步态视频


术前检查

影像资料

  ▽ X线:颈椎X线正侧位

  ▽ 颈椎过伸过屈位

  ▽ 颈椎双斜位

诊断

左膝关节骨性关节炎


  ▽ 腰椎X线正侧位

  ▽ 腰椎X线过伸过屈位

  ▽ 腰椎双斜位

  ▽ T9-10

  ▽ T10-T11节段

  ▽ T11-12

  ▽ T12-L1

  ▽ L1-2



 MRI影像

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CT:1、T9-L1平面黄韧带钙化,椎管狭窄,以T10/11平面显著;2、腰3-骶1椎间盘膨出,压迫硬膜囊,腰4/5椎间盘突出压迫硬膜囊,椎管狭窄;

 MRI:1、双额、顶散在缺血灶改变;2、头颅MRA未见明显异常;3、T9-L1平面黄韧带钙化;4、T10/11平面脊髓损伤;5、T8血管瘤可能

 心电图:窦性心动过缓伴心律不齐,52次/分。

血液学检查:血常规正常,血糖正常。

血压正常。


手术资料

诊断

1、胸椎骨狭窄;2、腰椎管狭窄;3、右肘管综合征;4、共济失调;5、右肘骨性关节炎

已请神经内科会诊,诊断同我科,建议:1、给予营养脑细胞、改善脑代谢的治疗;2、高压氧治疗;3、半年后复查头颅MRI;4、以骨科科治疗为主。

术中影像

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术中透视

◆ 术后X线

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精 华 提 炼



亢军义 河南楚氏骨科医院:感觉是胸椎管狭窄引起的,腰椎管狭窄不重,也不像腰椎管狭窄的症状,可以先请神经内科会诊排除一下,建议胸椎管狭窄手术,后路减压内固定。

崔轶 解放军昆明总医院:已请神经内科会诊,诊断同我科,建议:1、给予营养脑细胞、改善脑代谢的治疗;2、高压氧治疗;3、半年后复查头颅MRI;4、以骨科科治疗为主。

 王锡三 深圳南山医院:问题应该主要在2处

 崔轶 解放军昆明总医院:这两处,上方是T5-8,下方是T10/11水平,我仔细看了横断面,认为主要的问题还是在T9-L2,其中T10/11水平狭窄最严重

 马俊性 沈阳军区总医院?:虽然压迫并不十分严重,但脊髓内已有高信号,建议手术减压并固定。这例患者的压迫并不严重,都是偏向两侧的压迫,所以没有高信号的区域可做可不做,如果是我的话我不做,仅处理高信号区域

◆ 崔轶 解放军昆明总医院:如果只减压信号改变的区域,那么固定范围:T10-12?是全椎板切除?还是揭盖法,减压后回植回去?该手术范围能否解决患者目前麻木及步态的问题?

◆ 马真胜教授 西京医院:?仅做最严重之处,且最严重之处与临床查体比较吻合。

◆ 崔轶 解放军昆明总医院:如果处理最严重的地方以后,其他节段存在OLF的地方,后期会不会很快出现相应症状?

◆ 马真胜教授 西京医院:不会很快出现问题的。但可能会缓慢出现问题的,人都会死的,难道就要提前结束了?

◆ 廖忠 厦门大学福州市二院?:胸椎黄韧带骨化症的切除,个人认为如果还用原来的磨钻加枪式咬骨钳进入盘黄间隙做减压的话,无论怎样薄化怎样蚕食都还是危险的,所以我们已经改做经椎间孔外侧向内切断上关节突基底部后整块摘除骨化灶的方法,相当安全和简便,记得去年有类似病例讨论时有介绍过,天津医院的雪原教授有类似的文章可以借鉴。当然,现在黄韧带骨化症我们也可以通过内窥镜来做,但是这需要相当多的椎间孔镜技术和经验。



重点来了:阅读原文,讨论过后经验分享总结大餐奉上:术前诊断分析、术前准备、术中处理骨化黄韧带处理技巧以及手术不足总结。


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